Scoring Angiosculpt:  Una herramienta eficaz y segura en lesiones coronarias severamente calcificadas y refractarias a ICP con técnicas habituales. 

Autor:

Goncalves-Ramírez Luis Renier, MD.

HEMODINÁMICA Y CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA.

Complejo Asistencial Universitario de León.

Introducción

La intervención coronaria percutánea (ICP) se ha convertido en una alternativa terapéutica tan valida como la cirugía cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica. De esta manera, la complejidad técnica de la ICP ha ido aumentado progresivamente a lo largo de los últimos años, debido entre otras cosas, al desarrollo tecnológico continuo y a la experiencia acumulada por los distintos grupos de trabajo.

La calcificación de la pared vascular es un hallazgo frecuente en pacientes con enfermedad coronaria y puede comprometer frecuentemente el éxito de la ICP. Por este motivo, se han desarrollado distintos dispositivos con la intención de facilitar la rotura de las placas de calcio, mejorar la navegabilidad y aumentar las probabilidades de éxito en pacientes con arterias coronarias severamente calcificadas sometidos a ICP. Así podemos decir que, actualmente contamos con guías de alto soporte, extensores de catéteres, microcatéteres, balones no compliantes, balones de corte, balones de litotripsia intravascular y dispositivos de aterectomia rotacional, entre otros instrumentos.

Scoring Angiosculpt es un balón de corte superficial diseñado para el tratamiento percutáneo de las lesiones coronarias calcificadas que produzcan estenosis angiográficamente significativas. Posee tres filamentos flexibles de nitinol dispuesto de manera helicoidal alrededor de un balón semicompliante de punta conificada, alcanzando un buen perfil de navegabilidad y concentrando la fuerza radial del balón en los puntos donde los filamentos contactan con la placa.

En este sentido, se presenta un caso clínico donde el balón de corte Angiosculpt® fue determinante en un escenario donde otros dispositivos, específicos para placas severas y calcificas, fracasaron previamente.

Descripción del caso:

Varón de 75 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, arteriopatía periférica, ictus isquémico (sin secuelas) y cardiopatía isquémica crónica manifestada como infarto de miocardio en 2005, en contexto de enfermedad coronaria de un vaso tratada con ICP a circunfleja (Cx).

Paciente con vida activa y libre de síntomas cardiológicos, acude a urgencias por angina de esfuerzo de carácter progresivo y reciente comienzo. Ingresa en cardiologia con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) y se realiza cateterismo cardiaco que muestra enfermedad coronaria de dos vasos, sin reestenosis del stent implantado previamente en la Cx. Se realiza ICP sobre descendente anterior (DA) media y queda pendiente de angioplastia en segundo tiempo a lesión severa y muy calcificada de coronaria derecha (CD) ostial.

Tres días después del evento principal, se programa ICP sobre CD ostial (imagen 1 y 2).

Imagen 1: Flechas rojas señalan calcificación de CD, flecha negra señala stent en DA

Imagen 2: Lesión severa y calcificada de CD ostial.

Se accede por arteria femoral derecha y se emplea catéter guía Judkins Right 4 (JR4) 7 Fr. Se avanza una guía polimérica hasta CD distal y posteriormente se intercambia la misma, usando microcatéter, por una guía de Rotablator®. Se realiza aterectomía rotacional con Rotablator® pero resulta fallida por fallo de soporte y resistencia al avance de la oliva (imagen 3 y 4).

Imagen 3: Oliva de Rotablator® (1,5 mm) en ostium de CD.

Imagen 4: Resistencia al paso de la oliva a pesar de maniobras para el aumento de soporte (JR4 apoyado en plano valvular)

 Se decide cambiar de estrategia, de esta manera y con apoyo de microcatéter se cambia la guía de Rotablator® por una guía de alto soporte y se realiza angioplastia con balón semicompliante de bajo perfil (Imagen 5).

Imagen 5: Predilatación de CD ostial, flecha roja señala balón semicompliante de 1,5x15 mm

Imagen 5: Predilatación de CD ostial, flecha roja señala balón semicompliante de 1,5x15 mm

 

A continuación, se utilizan balones de predilatación con diámetros progresivamente superiores en CD proximal y se realiza angiografía control (imagen 6 y 7).

Imagen 6: Balón semicompliante 3,5x15mm en CD proximal, flecha roja señala cintura ostial refractaria a múltiples dilataciones.

Imagen 7: Angiografía de control sobre CD

Resulta evidente que el ostium de la CD presenta una placa de calcio concéntrica refractaria a los balones de predilatación habitual. Entonces, se decide utilizar un balón de litotripsia intravascular para fragmentar la placa antes del implante del stent. Tras 8 ciclos de 10 pulsos cada uno con balón Shockwave no se consigue romper la placa (imagen 8 y 9).

Imagen 8: Resultado final con balón de litotripsia Shockwave, flecha roja señala la cintura producida por la placa de calcio ostial.

Imagen 9: Angiografía de control sobre CD, flecha roja señala placa concéntrica de calcio ostial refractaria a litotripsia con balón

En vista de los resultados obtenidos, se introduce balón de corte Angiosculpt® 3,5x10mm en CD proximal con apoyo de extensor de catéter y se predilata de forma exitosa todo el segmento, incluido el ostium, a altas atmosferas de presión (imagen 10).

Imagen 10: Angiosculpt 3,5x10mm (20 Atm) en CD ostial.

Imagen 10: Angiosculpt 3,5x10mm (20 Atm) en CD ostial.

Seguidamente se implanta stent farmacoactivo 3,5x38mm en CD proximal de forma exitosa, ajustado al ostium. Para finalizar se realiza postdilatación ostial con el mismo balón del stent para optimizar el resultado final (imagen 11-13).

Imagen 11: Implante de stent Resolute Onyx® 3,5x38 mm (14 Atm).

Imagen 12: Postdilatación ostial de CD (16 Atm)

Imagen 13: Angiografía de control sobre CD, resultado final.

Imagen 13: Angiografía de control sobre CD, resultado final.

Conclusiones:

El balón de corte Angiosculpt® es un dispositivo que puede ser usado de forma eficaz y segura en el tratamiento de las lesiones coronarias severamente calcificadas y refractarias a las técnicas o herramientas terapéuticas habituales durante la ICP.